Les fibromes

Les fibromes utérins sont des tumeurs bénignes (non cancéreuses) situées sur la paroi de l’utérus, de façon isolée ou en groupe.

Aussi appelés myomes, méiomyomes ou fibromyomes utérins, les fibromes apparaissent généralement chez les femmes après l’âge de 30 ans. Leur taille peut varier de la grosseur d’un pois à celle d’un pamplemousse, voire davantage.

Dans la majorité des cas, les fibromes n’entraînent aucun symptôme. Cependant, ils peuvent parfois être très gênants et provoquer des saignements menstruels abondants, toutes sortes de douleurs et des envies fréquentes d’uriner. De plus, les fibromes occasionnent parfois des problèmes de fertilité.


Important. Avoir un fibrome n’augmente pas le risque de cancer de l’endomètre (la paroi interne de l’utérus). Les fibromes sont des tumeurs bénignes du muscle de l’utérus (« myo » est une racine signifiant muscle), tandis que le cancer de l’endomètre touche la muqueuse.


Prévalence

Le fibrome utérin est la tumeur non cancéreuse la plus fréquente chez les femmes en âge de procréer. On estime que de 20 % à 40 % des femmes caucasiennes et jusqu’à 50 % des femmes afro-américaines de plus de 35 ans ont des fibromes utérins. Après 50 ans, cette proportion passe à 70 % chez les femmes caucasiennes et à 80 % chez celles d’origine africaine1. Cependant, plus de la moitié de ces fibromes n’entraînent aucun symptôme, il est donc difficile d’estimer leur prévalence exacte.

Types

On distingue 3 types de fibromes utérins, selon leur emplacement (voir le schéma en haut de la fiche).
◾ Les fibromes interstitiels ou intramuraux. Ils se forment dans la couche musculaire de la paroi de l’utérus. Ils représentent près de 70 % de l’ensemble des fibromes.
◾ Les fibromes sous-séreux. Ils croissent vers l’extérieur de l’utérus et y sont parfois rattachés par un pédicule.
◾ Les fibromes sous-muqueux ou endocavitaires. Ces fibromes occupent de l’espace dans la cavité utérine, parce qu’ils se forment sous la muqueuse de l’utérus. Ces fibromes sont les plus rares, mais ils entraînent souvent d’abondants saignements.

Causes

On connaît mal la cause des fibromes. Leur existence est probablement le résultat d’un ensemble de facteurs génétiques, hormonaux et environnementaux.

Il semble que le fibrome ait pour origine une seule cellule de la paroi utérine qui subit une mutation génétique et commence à se multiplier de façon incontrôlée. Par la suite, les oestrogènes (hormones féminines) agissent sur ce fibrome et stimulent sa croissance.

L’hérédité semble aussi jouer un grand rôle. Si une mère a eu un fibrome, sa fille présente plus de risque d’en avoir aussi.

Évolution

L’évolution naturelle de la plupart des fibromes utérins est l’augmentation de volume. Un taux élevé d’oestrogènes dans l’organisme accélère la croissance des fibromes. Le fait d’être enceinte, de prendre des contraceptifs oraux ou de suivre une hormonothérapie augmente la présence d’oestrogènes dans l’organisme. Paradoxalement, des études cliniques ont montré que les fibromes n’augmentent pas pendant la grossesse2. Cependant, de 2 % à 4 % des femmes enceintes ont un fibrome qui se révèle pendant la grossesse.

Quant à la prise de contraceptifs oraux (association d’oestrogènes et de progestatifs), les études sont contradictoires, mais la plupart montrent que les contraceptifs ralentissent la croissance du fibrome, surtout lorsqu’ils se sont formés tôt à l’adolescence3, 4.

En début de périménopause, le taux d’oestrogènes est généralement plus élevé, ce qui déclenche souvent une croissance des fibromes quelques années avant la ménopause. Après la ménopause, les fibromes régressent progressivement en raison du déclin de la production d’oestrogènes et, s’ils ne sont pas trop gros, ils finissent par disparaître. L’hormonothérapie de remplacement après la ménopause n’entraîne que rarement une légère croissance des fibromes5. En effet, les doses d’oestrogènes contenues dans ces hormones de remplacement sont très faibles.

Complications

La plupart des fibromes utérins passent inaperçus et n’ont pas de conséquences sur la santé. Mais dans certains cas, des complications peuvent y être associées et se traduire par :
◾ des hémorragies. Quand un fibrome entraîne d’abondantes pertes de santé, il peut même entraîner une anémie ;
◾ une baisse de la fertilité. La plupart des femmes ayant des fibromes sont fertiles et vivent des grossesses normales. Néanmoins, un fibrome de taille imposante peut diminuer la fertilité en bloquant les trompes de Fallope ou en empêchant la nidation de l’embryon;
◾ des problèmes pendant la grossesse. Les femmes enceintes qui ont des fibromes courent davantage de risques de faire une fausse couche et d’accoucher prématurément. Ce risque dépend toutefois de la taille et de la localisation du fibrome dans l’utérus4;
◾ la compression des organes voisins. Si le fibrome est volumineux, il peut comprimer la vessie, le rectum ou les uretères, qui sont les canaux qui relient les reins à la vessie. Cela peut être source de douleurs et de complications plus ou moins graves (rétention d’urine, constipation)

SYMPTOMES:

Environ 30 % des fibromes utérins entraînent des symptômes. Ceux-ci varient selon la taille des fibromes, leur type, leur nombre et leur localisation.
◾ Des saignements menstruels abondants et prolongés (ménorragie).

◾ Des saignements en dehors des règles (métrorragies)


◾ Des pertes vaginales comme de l’eau (hydrorrhée)

◾ Des douleurs dans le ventre ou au bas du dos.
◾ Une envie fréquente d’uriner si le fibrome exerce une pression sur la vessie.
◾ Une distorsion ou un gonflement du bas-ventre.
◾ Des douleurs durant les relations sexuelles.
◾ Une infertilité ou des fausses couches répétées.
◾ Une constipation si le fibrome comprime le gros intestin ou le rectum.

◾ Des troubles au moment de l’accouchement ou de la délivrance (expulsion du placenta). Un fibrome volumineux peut par exemple entraîner une césarienne s’il bloque le passage empêchant l’expulsion de l’enfant.



PRÉVENTIONS ET TRAITEMENTS:

Peut-on prévenir le fibrome utérin?
Bien que la cause des fibromes demeure inconnue, les femmes physiquement actives y seraient moins sujettes que les femmes sédentaires ou obèses. On sait que les graisses corporelles sont productrices d’oestrogènes et que ces hormones contribuent à la croissance des fibromes. Faire de l’exercice et maintenir un poids santé pourraient donc assurer une certaine protection.

Mesure de dépistage du fibrome utérin

Les fibromes peuvent être détectés en clinique au cours d’un examen pelvien de routine. Consulter régulièrement son médecin.

Traitements médicaux

Du fait que la plupart des fibromes utérins n’entraînent pas de symptômes (ils sont dits « asymptomatiques »), les médecins proposent souvent une « observation vigilante » de l’évolution du fibrome. En règle générale, un fibrome ne provoquant pas de symptômes ne nécessite pas de traitement.

Lorsqu’un traitement est nécessaire, la décision d’en choisir un plutôt qu’un autre dépend de divers facteurs : la gravité des symptômes, le désir d’avoir ou non des enfants, l’âge, les préférences personnelles, etc. Seule l’hystérectomie, c’est-à-dire l’ablation de l’utérus, offre une solution définitive.

Conseils pour soulager les symptômes

◾ L’application de compresses chaudes (ou de glace) sur les régions douloureuses peut aider à soulager la douleur.
◾ Des médicaments proposés en vente libre aident à soulager les crampes dans le ventre et les maux de dos. Parmi ces médications, figurent l’acétaminophène ou paracétamol (dont le Tylenol®, ) et l’ibuprofène (comme l’Advil® ou le Motrin®).
◾ Pour contrer la constipation, il faut consommer de cinq à dix portions de fruits et légumes par jour, ainsi qu’une bonne quantité de fibres alimentaires. On trouve celles-ci dans les produits céréaliers à grains entiers (pain et pâtes à base de grains entiers, riz brun, riz sauvage, muffins au son, etc.).
N.B. Pour accompagner un régime riche en fibres, il est essentiel de boire beaucoup pour éviter d’obstruer le tube digestif.
◾ Si la constipation persiste, on peut essayer un laxatif de masse (ou de lest), à base de psyllium par exemple, qui agit en douceur. Les laxatifs de stimulation sont plus irritants et sont généralement déconseillés. Pour d’autres conseils, voir notre fiche Constipation. Ces conseils ne sont pas forcément efficaces lorsqu’on souffre d’un fibrome volumineux, puisque la constipation est liée à une compression du tube digestif, et non à une mauvaise alimentation ou un mauvais transit.
◾ En cas d’envies fréquentes d’uriner, boire normalement pendant la journée mais éviter de boire après 18 heures afin de ne pas devoir se lever trop souvent la nuit.

Médicaments

Les médicaments agissent sur la régulation du cycle menstruel pour réduire les symptômes (notamment les saignements menstruels abondants), mais ils ne diminuent pas la taille du fibrome.

Trois solutions se présentent aux femmes qui ont des fibromes gênants :

- le stérilet (Mirena®). Il ne peut être implanté dans l’utérus qu’à condition que le fibrome ne soit pas sous-muqueux (contre indication formelle) et les fibromes ne soient pas trop gros. Ce stérilet libère progressivement un progestatif qui entraîne une diminution importante des saignements. Il doit être remplacé tous les cinq ans.
- l’acide tranexamique (Exacyl®) peut être prescrit pendant la durée des saignements.
- l’acide méfénamique (Ponstyl®), un anti-inflammatoire peut être prescrit pendant le saignement.

En cas de fibrome trop volumineux ou d’hémorragies graves, d’autres médicaments hormonaux peuvent être prescrits pour diminuer la taille du fibrome avant l’opération chirurgicale. Un complément en fer peut être prescrit aux femmes qui souffrent d’hémorragie importante, afin de compenser la perte en fer dans leur organisme.

Le traitement préchirurgical des fibromes utérins.
- Les analogues de Gn-RH (gonadoréline ou gonadolibérine). La Gn-RH (Lupron®, Zoladex®, Synarel®, Decapeptyl®) est une hormone qui permet de réduire le taux d’oestrogènes jusqu’au même niveau que celui d’une femme ménopausée. Par conséquent, ce traitement peut diminuer la taille des fibromes de 30 % à 90 %. Ce médicament provoque une ménopause temporaire et s’accompagne de symptômes, comme des bouffées de chaleur et une baisse de la densité osseuse. Ses effets indésirables sont nombreux, ce qui limite son usage à long terme. La Gn-RH est donc prescrite à court terme (moins de six mois) dans l’attente d’une chirurgie. Le médecin ajoute parfois la tibolone (Livial®) aux analogues de la Gn-RH.

- Danazol (Danatrol®, Cyclomen®). Ce médicament inhibe la production d’oestrogènes par les ovaires, ce qui a normalement pour conséquence d’interrompre les cycles menstruels. Il peut aider à réduire les saignements, mais ses effets indésirables sont pénibles : prise de poids, bouffées de chaleur, augmentation du taux de cholestérol, acné, pilosité excessive... Il est efficace sur 3 mois, pour réduire les symptômes des fibromes, mais aucune étude n’a évalué son efficacité sur plus longtemps. Il semble présenter plus d’effets indésirables et moins d’efficacité que les analogues de la GnRH. Il n’est donc plus recommandé

Chirurgie

L’intervention chirurgicale est principalement indiquée en cas de saignements incontrôlables, d’infertilité, de fortes douleurs abdominales ou dans le bas du dos.

La myomectomie consiste à retirer le fibrome. Elle permet à la femme qui le désire d’avoir des enfants. Il faut savoir que la myomectomie ne constitue pas toujours une solution définitive. Dans 15 % des cas, d’autres fibromes apparaissent et dans 10 % des cas, on interviendra de nouveau par chirurgie6.

Lorsque les fibromes sont petits et sous-muqueux, la myomectomie peut être pratiquée par hystéroscopie. L’hystéroscopie se fait grâce à un instrument pourvu d’une petite lampe et d’une caméra vidéo que le chirurgien insère dans l’utérus par le vagin et le col utérin. Les images projetées sur l’écran guident ensuite le chirurgien. Une autre technique, la coelioscopie permet d’insérer l’instrument chirurgical par une petite incision pratiquée dans le bas-ventre. Dans les cas où le fibrome n’est pas accessible à ces technique, le chirurgien pratique une laparotomie, ouverture classique de la paroi abdominale.


Bon à savoir. La myomectomie fragilise l’utérus. Lors de l’accouchement, les femmes qui ont subi une myomectomie présentent un risque accru de rupture de l’utérus. De ce fait, le médecin peut proposer de recourir à une césarienne.


L’embolisation des fibromes est une technique endochirurgicale qui permet de d’assécher les fibromes sans les enlever. Le médecin (un radiologiste interventionnel) installe un cathéter dans une artère qui irrigue l’utérus afin d’injecter des microparticules synthétiques ayant pour effet de bloquer l’artère irrigant le fibrome. Le fibrome, qui ne reçoit plus d’oxygène ni de nutriments, perd progressivement environ 50 % de son volume.

En plus de permettre de conserver l’utérus, cette intervention est moins pénible que la myomectomie. Une convalescence de sept à dix jours est suffisante. À titre comparatif, une hystérectomie requiert au moins six semaines de convalescence. Selon une étude publiée en 2010, l’embolisation de l’artère utérine (EAU) offre des résultats comparables à cinq ans par rapport à ceux de l’hystérectomie, en permettant de préserver l’utérus. Cependant, cette technique ne peut être utilisée pour tous les fibromes. Par exemple, elle n’est pas recommandée pour traiter les fibromes sous-muqueux.
Une méthode appelée ligature des artères utérines est aussi réalisable par coelioscopie. Elle consiste à poser des clips sur sur les artères. Mais elle semble moins efficace que l’embolisation au fil du temps.
- L’ablation de l’endomètre (la paroi de l’utérus) peut, dans certains cas, convenir aux femmes qui ne veulent plus d’enfant afin de réduire les saignements abondants. Lorsque l’endomètre est enlevé par chirurgie, les saignements menstruels disparaissent dans la majorité des cas, mais il n’est plus possible de devenir enceinte. Cette chirurgie est surtout pratiquée en cas de saignements abondants et de fibromes sous-muqueux nombreux et peu volumineux.

D’autres méthodes récentes sont de plus en plus souvent disponibles :
Thermachoice® (un ballonnet est introduit dans l’utérus puis empli de liquide chauffé à 87° pendant plusieurs minutes), Novasure® (destruction du fibrome par radiofréquence avec un électrode introduit dans l’utérus), Hydrothermablabor® (sérum salé et chauffé à 90° introduit dans la cavité utérine sous contrôle d’une caméra), thermablate® (ballonnet gonflé de liquide à 173° introduit dans la cavité utérine).

D’autres techniques  de myolyse (destruction du myome ou fibrome sont encore dans le domaine de la recherche) : myolyse par micro-ondes, cryomyolyse (destruction du fibrome par le froid), myolyse par ultrasons.

- L’hystérectomie, ou ablation de l’utérus, est réservée aux cas les plus lourds où les techniques précédentes sont impossibles, et aux femmes qui ne souhaitent plus avoir d’enfants. Elle peut être partielle (conservation du col de l’utérus) ou complète. L’hystérectomie peut être réalisée par voie abdominale, grâce à une incision pratiquée dans le bas-ventre, ou par voie vaginale, sans qu’aucune ouverture abdominale ne soit effectuée, ou encore par laparoscopie lorsque la taille du fibrome le permet. C’est la solution « radicale » contre les fibromes, puisqu’il ne peut pas y avoir de récidive après ablation de l’utérus.


Apport en fer.
Les menstruations abondantes peuvent entraîner une anémie ferriprive (par manque de fer). Les femmes qui perdent beaucoup de sang devraient consommer des aliments riches en fer. La viande rouge, le boudin noir, les palourdes, le foie et le rôti de boeuf, les graines de citrouille, les haricots, les pommes de terre avec leur peau et la mélasse en contiennent en bonne quantité (voir la fiche Fer pour connaître la teneur en fer de ces aliments). De l’avis d’un professionnel de la santé, des suppléments de fer peuvent être pris au besoin. Le taux d’hémoglobine et de fer, déterminé par une analyse sanguine, indique s’il y a ou non une anémie ferriprive.